申込者情報をご入力ください。※は必須項目です。

お名前
セイメイ
メールアドレス
生年月日
性別
住所 郵便番号

ハイフン(-)は不要です。

都道府県
以降の住所

(契約書類の送付先となりますので、番地、丁目、建物名まで全て入力してください。)

電話番号

自宅もしくは携帯。ハイフン(-)は不要です。

お支払い方法

auかんたん決済auかんたん決済とは


※プレゼントではない場合は、そのまま進んでください。

ー 娘が親にプレゼントする場合 ー


プレゼントする方の
情報を上にご記入ください。
(申込む方)
補償なし
プレゼント
プレゼントを受けとる方の
情報を下にご記入ください。
(補償の対象となる方)
補償あり
※契約書類はこちらに送付します。
お名前
セイメイ
生年月日
性別
住所 郵便番号

ハイフン(-)は不要です。

都道府県
以降の住所

(契約書類の送付先となりますので、番地、丁目、建物名まで全て入力してください。)

電話番号

自宅もしくは携帯。ハイフン(-)は不要です。

会員規約、個人情報の取扱いについてお読みいただき、同意される方は「会員規約、個人情報の取り扱いについて同意します」と記載されている部分をクリックして、チェックマークを入れてください。これらに同意いただいた場合のみ、お申し込みいただけます。

解約についてはこちら

毎月25日までの申込完了で、翌月1日からのご利用開始となります。
本日申込みいただいた場合、ご利用開始日は2024年4月1日となります。