申込フォーム | 自転車！安心パスポート

自転車！安心パスポート申込フォーム

家族型のサービスなので１件の申込みで同居のご家族も補償されます。
※付帯補償については、配偶者、未婚のお子さまが別居の場合も補償の対象となります。

申込者情報をご入力ください。※は必須項目です。

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※約60分間操作が行われない場合、お客様情報の保護のために、入力内容が無効になります。ご注意ください。

お名前	※ 姓名
※ セイメイ
メールアドレス	※
生年月日	※ 年月日
性別	※ 男性女性
住所	郵便番号	※ 〒ハイフン(-)は不要です。
都道府県	※
以降の住所	※ （契約書類の送付先となりますので、番地、丁目、建物名まで全て入力してください。）
電話番号	※ 自宅もしくは携帯。ハイフン(-)は不要です。
お支払い方法	※ クレジットカード(VISA, MASTER, JCB/AMEX, Diners) d払い auかんたん決済ソフトバンクまとめて支払い・ワイモバイルまとめて支払い

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※ 姓名

※ セイメイ

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※ 年月日

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住所

郵便番号

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以降の住所

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（契約書類の送付先となりますので、番地、丁目、建物名まで全て入力してください。）

電話番号

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自宅もしくは携帯。ハイフン(-)は不要です。

お支払い方法

※

プレゼントしたい場合はチェックして、プレゼントを受けとる方の情報を以下にご入力ください。
※プレゼントではない場合は、そのまま進んでください。

ー　娘が親にプレゼントする場合　ー

プレゼントする方の
情報を上にご記入ください。
（申込む方）
補償なし

プレゼント

プレゼントを受けとる方の
情報を下にご記入ください。
（補償の対象となる方）
補償あり

※契約書類はこちらに送付します。

お名前		※ 姓名
お名前		※ セイメイ
生年月日		※ 年月日
性別		※ 男性女性
住所	郵便番号	※ 〒ハイフン(-)は不要です。
	都道府県	※
	以降の住所	※ （契約書類の送付先となりますので、番地、丁目、建物名まで全て入力してください。）
電話番号		※ 自宅もしくは携帯。ハイフン(-)は不要です。

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毎月25日までの申込完了で、翌月1日からのご利用開始となります。
本日申込みいただいた場合、ご利用開始日は2024年12月1日となります。